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Compilando questo form, consapevole delle conseguenze previste dall’art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per il caso di dichiarazioni mendaci, dichiaro che le informazioni sopra riportate afferenti alla mia persona e all’ordine professionale di appartenza corrispondono a verità

(Es.: FARMACIA BIANCHI)
(Es.: 10181220152)